Přejít k hlavnímu obsahu
Toggle navigation
CZ
EN
DE
FR
IT
EN
DE
RS
IT
FR
IVF CENTRUM:
+420 225 391 710
CZ
EN
DE
FR
IT
EN
DE
RS
IT
FR
IVF CENTRUM:
+420 225 391 710
Domů
O nás
IVF Centrum
Gynekologie
Gynekologie Praha 8
Gynekologie Praha 6
Ceník
Reference
FAQ
Kurzy
Darování vajíček
Blog
Kontakt
Vyhledávání
Hledat
Domů
»
Dotazník dárkyně
Dotazník dárkyně
1
Úvodní informace
2
Doplňující informace
3
Zdravotní stav
4
Genetický a psychologický dotazník
Jméno
Příjmení
Datum narození
Adresa bydliště
Rodné číslo
Zdravotní pojišťovna
- není vybráno -
VZP
VOZP
ČPZP
OZP
ZPŠkoda
ZP ministerstva vnitra
Revířská bratrská pokladna
Krevní skupina
- není vybráno -
0+
0-
A+
A-
B+
B-
AB+
AB-
Email
Telefon
Věk
- vyber věk -
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
Země původu
- není vybráno -
Česká republika
Slovensko
Afghánistán
Albánie
Alžír
Amerikan Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antarktida
Antigua a Barbuda
Argentina
Arménie
Aruba
Austrálie
Bahamy
Bahrain
Bangladéš
Barbados
Belgie
Belize
Benin
Bermudy
Bhútán
Bolívie
Bosna a Herzegovina
Botswana
Bouvetův ostrov
Brazílie
Britské indickooceánské území
Britské Panenské ostrovy
Brunei
Bulharsko
Burkina Faso
Burundi
Bělorusko
Caribbean Netherlands
Chile
Chorvatsko
Cookovy ostrovy
Curaçao
Dominika
Dominikánská republika
Dánsko
Džibutsko
Egypt
Ekvádor
Eritrea
Estonsko
Etiopie
Faerské ostrovy
Falklandy
Fiji
Filipíny
Finsko
Francie
Francouzská Guayana
Francouzská jižní území
Francouzská Polynésie
Gabon
Gambie
Georgia
Ghana
Gibraltar
Grenada
Grónsko
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Heardův ostrov a McDonaldovy ostrovy
Honduras
Hong Kong S.A.R., Čína
Hungary
Indie
Indonésie
Irsko
Irák
Irán
Island
Israel
Itálie
Jamajka
Japonsko
Jemen
Jersey
Jižní Afrika
Jižní Georgie a Jižní Sandwichovy ostrovy
Jižní Korea
Jižní Súdán
Jordánsko
Kajmanské ostrovy
Kambodža
Kamerun
Kanada
Kapverdy
Katar
Kazachstán
Keňa
Kiribati
Kokosové ostrovy
Kolumbie
Komory
Kongo (Brazzaville)
Kongo (Kinshasa)
Kostarika
Kuba
Kuvajt
Kypr
Kyrgyzstán
Laos
Lesotho
Libanon
Libie
Libérie
Lichtenštejnsko
Litva
Lotyšsko
Lucembursko
Macao (zvláštní administrativní oblast Číny)
Madagascar
Makedonie
Malajsie
Malawi
Maledivy
Mali
Malta
Maroko
Marshallovy ostrovy
Martinik
Mauretánie
Mauricius
Mayotte
Menší odlehlé ostrovy Spojených států amerických
Mexiko
Mikronésie
Moldávie
Monako
Mongolsko
Montenegro
Montserrat
Mosambik
Myanmar
Namibie
Nauru
Nepál
Niger
Nigérie
Nikaragua
Niue
Nizozemsko
Nizozemské Antily
Norfolk
Norsko
Nová Kaledonie
Nový Zéland
Německo
Omán
Ostrov Man
Palau
Palestina
Panama
Panenské ostrovy (U.S.)
Papua - Nová Guinea
Paraguay
Peru
Pitcairnův ostrov
Pobřeží slonoviny
Polsko
Portugalsko
Puerto Rico
Pákistán
Rakousko
Reunion
Rovníková Guinea
Rumunsko
Rusko
Rwanda
Saint Pierre a Miquelon
Salvador
Samoa
San Marino
Saudská Arábie
Senegal
Severní Korea
Severní Mariany
Seychely
Sierra Leone
Singapur
Sint Maarten
Slovinsko
Somálsko
Spojené arabské emiráty
Spojené království
Spojené státy
Srbsko
Středoafrická republika
Surinam
Svatá Helena
Svatá Lucie
Svatý Barthélemy
Svatý Kryštof a Nevis
Svatý Martin (Francouzská část)
Svatý Tomáš a Princův ostrov
Svatý Vincenc a Grenadiny
Svazijsko
Súdán
Sýrie
Tanzánie
Tchaj-wan
Thajsko
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad a Tobago
Tunisko
Turecko
Turkménistán
Turks a Caicos
Tuvalu
Tádžikistán
Uganda
Ukrajina
Uruguay
Uzbekistán
Vanuatu
Vatikán
Venezuela
Vietnam
Vánoční ostrov
Východní Timor
Wallis a Futuna
Zambie
Zimbabwe
Západní Sahara
Ázerbájdžán
Ålandy
Čad
Čína
Řecko
Šalamounovy ostrovy
Španělsko
Špicberky a Jan Mayen
Šrí Lanka
Švédsko
Švýcarsko
Občanství
- není vybráno -
Česká republika
Slovensko
Afghánistán
Albánie
Alžír
Amerikan Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antarktida
Antigua a Barbuda
Argentina
Arménie
Aruba
Austrálie
Bahamy
Bahrain
Bangladéš
Barbados
Belgie
Belize
Benin
Bermudy
Bhútán
Bolívie
Bosna a Herzegovina
Botswana
Bouvetův ostrov
Brazílie
Britské indickooceánské území
Britské Panenské ostrovy
Brunei
Bulharsko
Burkina Faso
Burundi
Bělorusko
Caribbean Netherlands
Chile
Chorvatsko
Cookovy ostrovy
Curaçao
Dominika
Dominikánská republika
Dánsko
Džibutsko
Egypt
Ekvádor
Eritrea
Estonsko
Etiopie
Faerské ostrovy
Falklandy
Fiji
Filipíny
Finsko
Francie
Francouzská Guayana
Francouzská jižní území
Francouzská Polynésie
Gabon
Gambie
Georgia
Ghana
Gibraltar
Grenada
Grónsko
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Heardův ostrov a McDonaldovy ostrovy
Honduras
Hong Kong S.A.R., Čína
Hungary
Indie
Indonésie
Irsko
Irák
Irán
Island
Israel
Itálie
Jamajka
Japonsko
Jemen
Jersey
Jižní Afrika
Jižní Georgie a Jižní Sandwichovy ostrovy
Jižní Korea
Jižní Súdán
Jordánsko
Kajmanské ostrovy
Kambodža
Kamerun
Kanada
Kapverdy
Katar
Kazachstán
Keňa
Kiribati
Kokosové ostrovy
Kolumbie
Komory
Kongo (Brazzaville)
Kongo (Kinshasa)
Kostarika
Kuba
Kuvajt
Kypr
Kyrgyzstán
Laos
Lesotho
Libanon
Libie
Libérie
Lichtenštejnsko
Litva
Lotyšsko
Lucembursko
Macao (zvláštní administrativní oblast Číny)
Madagascar
Makedonie
Malajsie
Malawi
Maledivy
Mali
Malta
Maroko
Marshallovy ostrovy
Martinik
Mauretánie
Mauricius
Mayotte
Menší odlehlé ostrovy Spojených států amerických
Mexiko
Mikronésie
Moldávie
Monako
Mongolsko
Montenegro
Montserrat
Mosambik
Myanmar
Namibie
Nauru
Nepál
Niger
Nigérie
Nikaragua
Niue
Nizozemsko
Nizozemské Antily
Norfolk
Norsko
Nová Kaledonie
Nový Zéland
Německo
Omán
Ostrov Man
Palau
Palestina
Panama
Panenské ostrovy (U.S.)
Papua - Nová Guinea
Paraguay
Peru
Pitcairnův ostrov
Pobřeží slonoviny
Polsko
Portugalsko
Puerto Rico
Pákistán
Rakousko
Reunion
Rovníková Guinea
Rumunsko
Rusko
Rwanda
Saint Pierre a Miquelon
Salvador
Samoa
San Marino
Saudská Arábie
Senegal
Severní Korea
Severní Mariany
Seychely
Sierra Leone
Singapur
Sint Maarten
Slovinsko
Somálsko
Spojené arabské emiráty
Spojené království
Spojené státy
Srbsko
Středoafrická republika
Surinam
Svatá Helena
Svatá Lucie
Svatý Barthélemy
Svatý Kryštof a Nevis
Svatý Martin (Francouzská část)
Svatý Tomáš a Princův ostrov
Svatý Vincenc a Grenadiny
Svazijsko
Súdán
Sýrie
Tanzánie
Tchaj-wan
Thajsko
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad a Tobago
Tunisko
Turecko
Turkménistán
Turks a Caicos
Tuvalu
Tádžikistán
Uganda
Ukrajina
Uruguay
Uzbekistán
Vanuatu
Vatikán
Venezuela
Vietnam
Vánoční ostrov
Východní Timor
Wallis a Futuna
Zambie
Zimbabwe
Západní Sahara
Ázerbájdžán
Ålandy
Čad
Čína
Řecko
Šalamounovy ostrovy
Španělsko
Špicberky a Jan Mayen
Šrí Lanka
Švédsko
Švýcarsko
Rodinný stav
Jste adoptovaná?
- není vybráno -
ANO
NE
další
Kontaktujte nás
+420 225 391 710
IVF CENTRUM: 
