IVF nad 40 let: z pohledu embryologa

Vyzpovídali jsme našeho vedoucího embryologa IVF kliniky Gynem RNDr. Tomáše Riegera, Ph.D., se kterým jsme se vydali na fascinující cestu k samotným počátkům lidského života. Prozkoumáme některé aspekty embryonálního vývoje, díky kterému se formují jedinečné vlastnosti a rysy každého z nás. Jak lze získat životaschopné embryo? Jakou roli hraje kvalita vajíček a spermií při vzniku embrya? Poskytuje zmrazení vajíček šanci na budoucí otěhotnění? A jakou roli hraje v tomto procesu věk ženy? Na všechny tyto otázky vám odpoví embryolog Tomáš Rieger a ukáže vám, v čem spočívá zázrak života.

Kdy a jak vznikají v ženském těle vajíčka, takzvané oocyty?

Žena se s určitým počtem vajíček narodí. Všechna tato vajíčka zůstávají takzvaně zaseknuta ve svém vývoji, dokud se dívka nedostane do reprodukční věku. K dozrávání vajíčka dochází během jednotlivých menstruačních cyklů. Vzhledem k tomu, že se vajíčka uvolňují postupně v průběhu let, mezi prvním a posledním uvolněním vajíčka může uplynout i 30 let.

Je tedy pravda, že šance na oplození je u starších vajíček nižší než u těch mladších?

Statisticky, ano. Souvisí to s genetickým znevýhodněním oocytů starších pacientek. U starších žen je obecně vyšší šance na genetické vady. 

Proč je tomu tak? 

Pokusím se to co nejjednodušeji vysvětlit. V době „čekání“ na uvolnění vajíčka je genetická informace uvnitř vajíčka chráněna speciálními proteiny. Tyto proteiny ale zároveň podléhají negativnímu vlivu oxidačního stresu, který je standardní součástí lidského organismu. 

Je možné negativnímu vlivu tohoto stresu předcházet? 

Do určité míry ano. Dopad tohoto stresu je individuální a lze jej pozitivně ovlivňovat antioxidanty. Negativní vliv oxidačního stresu si můžete představit jako pomyslné bombardování komplexu genetické informace a ochranných proteinů uvnitř oocytu malými bombičkami – takzvanými volnými radikály. V průběhu let, pod vlivem bombardování, dochází k oslabení a poškození proteinů, které chrání genetickou informaci ve vajíčku. Proto s vyšším věkem vzniká větší pravděpodobnost genetických abnormalit v dozrávaném vajíčku. 

Existují způsoby, jak tomu zabránit?

Bohužel, toto nelze žádnou metodou ovlivnit ani napravit. Je to důvod, proč je u starších vajíček nižší pravděpodobnost úspěšného oplození, vytvoření kvalitního embrya a potažmo zdravého plodu. Již zmíněná genetická abnormalita se může projevit v každé fázi vývoje embrya či plodu. 

Z embryologického hlediska, jaká jsou specifika IVF u žen nad 40 let?

Vzhledem k tomu, že u starších pacientek se očekává nižší zisk vajíček a také jejich horší kvalita, u těchto pacientek doporučujeme využít všechny dostupné metody, které nám pomůžou maximalizovat šance na zisk dobrého embrya. 

Laboratorní IVF metody jsou Vaše specializace. Jak postupujete?

V těchto případech obzvláště doporučujeme využít laboratorní metodu Spindle Observation System (SOP). SOP metoda nám umožňuje optimalizovat čas ICSI (metoda pro oplození oocytu), což dle vědeckých studií maximalizuje šanci na zisk dobrého embrya. Pacienti si často myslí, že SOP metoda ovlivňuje zralost oocytu, tu ale bohužel ovlivnit nelze. 

Dále doporučujeme prodlouženou kultivaci embrya do fáze blastocysty a přitom využít time-lapse inkubátor. Při konečné fázi přípravy embrya na transfer doporučujeme využít metody EmbryoGlue, u které vidíme statisticky pozitivní výsledky právě u žen ve věku nad 40 let.

Jakou roli v tomto procesu hrají spermie?

Jelikož pro vytvoření embrya není zapotřebí pouze oocyt, ale i spermií, nesmíme zapomenout na muže nehledě na jeho věk. Doporučujeme využít celého portfolia možných metod k výběru nejvhodnějších spermií pro oplození. Tyto metody nemají vliv na kvalitu spermií, pouze umožňují výběr nejlepších spermií pro oplození oocytu. 

Dokážete při přípravě vajíčka k oplození vidět rozdíl mezi staršími i mladšími oocyty?

Popravdě, vizuálně rozdíl nemusím poznat. Kdybych měl před sebou dvě fotografie oocytů a bylo by mi řečeno, že jsou na jedné fotografii oocyty pacientky ve věku 30 let a na druhé oocyty pacientky ve věku 40 let, tak bych předpokládal, že na pohled hůře vypadající oocyty budou oocyty starší pacientky. Statistiky je známo, že kvalita oocytů se zhoršuje s narůstajícím věkem pacientek.

To znamená, že genetická kvalita vajíčka není na první pohled patrná?

Pravda je taková, že i na pohled krásný oocyt může mít velmi špatnou genetickou kvalitu. Genetickou informaci oocytu bohužel nelze nijak vyhodnotit, i když právě tato vnitřní genetická kvalita je pro případný úspěch léčby zásadní. V případě s fotografiemi bych tedy hůře vypadající oocyty přiřadil ke starší pacientce, ale vůbec by mě nepřekvapilo, kdybych se spletl. V rámci léčby IVF je spousta věcí značně individuální.  

Doporučujete genetická vyšetření embryí před implantací u žen nad 40 let?

V tomto bodě se liší názor lékaře a embryologa. Lékaři často indikují ženy ve věku nad 40 let na preimplantační genetické vyšetření embryí. Důvodem je vyšší šance výskytu genetických vad u embryí. Z embryologického hlediska, jsou genetické analýzy vhodné u cyklů, kdy se podaří získat více než jedno kvalitní embryo ve stádiu blastocysty. Jak už bylo zmíněno dříve, s vyšším věkem klesá šance na vyprodukování většího počtu kvalitních vajíček a následně embryí. Je velmi pravděpodobné, že žena starší 40 let, vyprodukuje pouze 1 kvalitní blastocystu. 

Jaký je na tuto problematiku Váš vlastní názor?

V takových případech, z vlastní zkušenosti, vidím větší přínos v čerstvém transferu bez biopsie než s biopsií a transferem mraženého embrya. K tomuto přesvědčení jsem došel z toho důvodu, že je mi známa náročnost metody, přítomné riziko spojené s mražením embryí a riziko chyb analýzy DNA.  Není totiž vyloučeno, že odebraný vzorek embrya není reprezentativní pro celé embryo, či jeho větší část. Navíc u lidských embryí fungují sebereparační mechanismy a embrya si jejich pomocí umí s malými chybami v DNA samy poradit. Embryologové se často shodují v tom, že je vhodné testování embryí hlavně u žen ve věku 35–39 let, kdy jsme schopni pracovat s větším počtem kvalitních blastocyst a testování funguje jako druh selekce embrya k implantaci.

Jaké by tedy bylo Vaše doporučení?

Abych to shrnul z pohledu embryologa. Při zisku jednoho kvalitního embrya ve fázi blastocysty mi přijde výhodnější transfer čerstvého embrya bez genetického vyšetření. V případě, že se podaří získat více kvalitních blastocyst, má smysl embrya geneticky vyšetřit a poté vybrat vhodné embryo na transfer.
 

Další možností je zmrazení vajíček – kdy je ideální čas?

Podle známých studií prováděných na tisících vajíček se kvalita vajíček do 32 let věku ženy nemění. Sleduje se poměr dobré genetické informace v oocytu oproti oocytům s genetickou chybou. Hodnota jednoduše řečeno „vadných“ oocytů na „zdravé“ oocyty je přibližně 10 % u žen do 32 let. Studie následně zaznamenávají poměrně prudký nárůst poměru vadných oocytů vůči těm kvalitním. Samozřejmě je opět vše individuální, ale celkově lze ze známých studií vyvodit, že ideální je zamrazit oocyty u žen ve věku do 32 let.

RNDr. Tomáš Rieger, Ph.D.

RNDr. Tomáš Rieger, Ph.D. je vedoucí embryolog IVF laboratoře centra asistované reprodukce, který vede tým dalších 5 embryologů a andrologů. Embryologové se starají o vajíčka od vývoje ve vaječnících, přes jejich odběr, oplození, kultivaci embrya až po jeho transfer nebo zmražení. Andrologové mají na starosti přípravu spermií pro IVF cyklus a kontrolu jejich kvality. Tomáš Rieger má doktorský titul v přírodních vědách Univerzity Karlovy a je certifikovaný klinický embryolog. Jeho specializací jsou nejrůznější moderní laboratorní techniky asistované reprodukce.